산정특례 신청방법 및 지원 대상자 등 총정리

목차

 

산정 특례에 대해 자세하게 정리해 보았습니다. 살아가면서 아프지 않은 것이 제일 좋은 길이겠으나 사람이 살다 보면 아픈 일도 겪는 법입니다. 특히 암에 걸리는 분들도 요즘 참 많은데요. 또한 치매나 희귀병으로 투병하시는 분들도 많습니다. 이런 분들에게는 산정 특례라는 단어가 낯설지 않으시겠지만 잘 모르시는 분들을 위해 이번에 소개해 드리려고 합니다. 산정 특례 대상자 범위와 금액 혜택이 어떻게 되는지, 그리고 신청 방법은 무엇인지 알아보겠습니다. 또한 가장 많이 궁금한 점에 대해 정리해 보았으니 글 끝까지 읽어봐 주시길 바랍니다.

 

산정특례 신청방법 및 지원 대상자 등

 

산정특례 제도

 

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먼저, 산정 특례 제도는 진료비 부담이 높은 암 등 중증 질환, 희귀 질환, 중증 난치 질환자에 대하여 본인 부담을 낮추는 제도입니다. 의료기관에서 검사를 통해 산정 특례 지원 대상의 질병을 진단받게 되면 건강보험 산정특례 등록 신청서를 건강보험공단에 직접 신청하거나 의료기관에서 등록 대행을 통해 신청이 가능합니다.

산정특례 제도에 등록하는 경우, 등록일로부터 5년간 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다. 대상 상병의 외래 및 입원 진료 시, 암은 본인이 5%만 부담하면 되며, 희귀 난치 질환은 10%만 부담하면 됩니다.

산정 특례 미등록 시, 일반 환자와 같이 입원 시 20%의 본인 부담률과 외래 시 30~60%의 본인 부담률이 적용됩니다. 다만, 뇌혈관 및 심장질환자의 경우, 수술을 받는 경우 수술 1회당 최대 30일까지 혜택이 적용되며 별도의 등록 절차는 필요하지 않습니다.

 

산정특례 신청방법 및 지원 대상자 등

 

산정특례 지원 대상자 및 범위

 

 

 

산정 특례 대상자가 중증 질환자인 경우에는 총비용의 5%만 부담하면 됩니다. 희귀 질환자 및 중증 난치 질환자는 총비용의 10%만 부담하면 됩니다. 그리고 중증 난치 질환자의 경우에는 총비용의 10%만 부담하면 되며, 중증 치매 대상자인 경우에도 10%만 부담하면 됩니다. 본인 부담 면제 결핵 산정 특례 대상인 경우에는 본인 부담 제외 대상 확인이 필요합니다.

 

그리고 약국 비용 총액의 본인 부담률 산정 특례 대상은 상급 종합병원 발급 처방전에 따른 조제 시 총액의 50%와 종합병원 발급 처방전에 따른 조제 시 총액의 40%만 부담하면 됩니다. 그러나 비급여 항목은 전액 환자 본인이 부담해야 합니다.

그래서 비급여 항암약, 희귀병 치료제 등을 사용하는 환자들은 경제적 비용이 매우 커지는 이유가 됩니다. 비급여 약을 사용하는 경우, 산정 특례를 적용받지 못하기 때문입니다.

 

산정특례 신청방법 및 지원 대상자 등

 

산정 특례 신청 방법

 

 

 

의사가 암, 희귀 질환, 중증 난치질환, 중증 치매, 중증 화상, 결핵, 잠복 결핵 감염자로 확진한 경우에 신청을 할 수 있습니다. 이러한 경우, 건강보험 공단에서는 지속적인 치료와 관리를 제공하기 위해 다양한 지원을 제공합니다. 이에 따라, 건강보험 산정특례 등록 신청서를 작성할 수 있으며, 건강보험공단 지사 또는 요양기관에 등록을 신청할 수 있습니다. 등록 후에는 의료비 지원, 간병인 보호, 병원 내에서의 편의 등 다양한 혜택을 누릴 수 있습니다.

 

산정특례 신청방법 및 지원 대상자 등

 

산정특례 궁금증

산정 특례 대상자 여부를 확인하는 방법은 건강보험공단 홈페이지를 통해 조회하거나 건강보험공단 지사에 직접 방문하여 확인할 수 있습니다. 건강보험공단 홈페이지를 통해 확인하는 방법은 다음과 같습니다. 건강보험공단 홈페이지에 접속한 후, 보험 급여 산정 특례 등록 내역 조회 버튼을 클릭합니다. 그다음, 간편 인증이나 공동인증서 로그인을 통해 본인의 선정 특례 대상자 여부를 확인할 수 있습니다. 조회 가능한 정보에는 질환 구분, 등록번호, 특정 기호, 상병명 적용 시작일 및 종료일이 포함됩니다.

 

산정 특례 적용은 언제부터 가능한가요? 등록 신청서 상에 진단 확진일로부터 30일 이내 신청한 경우에는 진단 확진일로부터 산정 특례가 적용 가능합니다. 그리고 등록 신청서상에 진단 확진일로부터 30일 이후 신청한 경우에는 신청일로부터 적용이 적용됩니다.

중증 치매 산정 특례의 적용과 운영 방법은, 치매 질환의 특성에 따라 두 가지 방법으로 적용됩니다. 치매에 대한 산정 특례에 대한 조항이 궁금하신 분은 아래 내용을 자세히 살펴봐주시기 바랍니다.

 

 

치매 산정특례
(V800) 질환 자체의 의료적 필요도가 크고 중증도가 높으며 희귀 난치성격의 치매질환으로서 일수 제한 없이 5년간 산정특례 적용
(V810) 질환 자체로 중증도를 알 수 없으나 환자의 상태에 따라 중증의 의료적 필요가 발생할 경우 산정특례 적용

1. 산정특례 등록기준(검사항목 및 검사기준)을 충족하여 치매 질환(V810)으로 진단받은 환자가
2. 산정특례 등록 신청한 후
3. 다음 중 한 가지 상황 발생 시에 적용 가능 5 연 최대 60일
① 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우
② 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우
③ 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우
④ 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우

 

산정특례 신청방법 및 지원 대상자 등

 

산정 특례 재등록 가능 유무

건강보험공단이 요건을 갖추지 않은 경우에는 재등록이 불가능합니다. 그러나, 건강보험공단이 제시한 요건을 충족한 경우에는 재등록이 가능합니다. 그러나, 불행하게도, 일부 질환이 해당됩니다. 예를 들어, 희귀 질환과 암과 같은 질환은 등록이 가능합니다. 그러나, 합병증만을 치료하는 경우 해당 질환은 등록할 수 없습니다. 만약 더 자세한 정보가 필요하다면, 국민건강보험 홈페이지를 참고하거나 보건복지상담센터 129로 문의하실 수 있습니다.

 

 

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